Roma, 24 lug. (LaPresse) – Dall’ispezione, disposta dal ministro della Salute Renato Balduzzi, e durata sette ore, presso l’ospedale San Giovanni di Roma dove è morto un neonato per uno scambio di flebo, è stata riscontrata l’assenza, al verificarsi dell’evento sentinella, di procedure per il controllo della identificazione dei deflussori, l’assenza di procedure e protocolli diagnostico-terapeutici, l’inadeguatezza della redazione del diario clinico e conseguente difficoltà a chiarire i processi decisionali. Lo rende noto in una nota il Ministero della Salute.
Nella relazione gli ispettori scrivono di redazione “lacunosa” della cartella clinica: “Il criterio della temporalità nella scrittura della documentazione sanitaria non viene rispettato poiché mancano gli orari”. Inoltre gli ispettori denunciano la presenza di “cancellature e modifiche non sempre chiaramente identificate”. Presenza di incubatrici datate, senza possibilità di pesata e conseguente necessità di disconnessione continua degli infusori. La relazione riferisce di ripetute richieste alla Regione Lazio per questi dispositivi, l’ultima il 30 maggio 2011. Dalla relazione emerge inoltre il numero limitato del personale sanitario addetto e l’inadeguata dell’organizzazione e gestione del personale.
Nella relazione degli ispettori si mette in evidenza, inoltre, sulla base di risultanze, un clima di conflittualità tra il personale e, “con riferimento al rischio clinico, carenze conoscitive diffuse”. Per quanto riguarda la comunicazione dell’evento risulta che la madre sia stata informata nelle ore successive rispetto al suo verificarsi. Tuttavia, da un esame di una relazione interna, gli ispettori spiegano che “emergono suggestioni che sembrano indicare la volontà di nascondere quanto avvenuto”.
Il Ministero della Salute ha dunque proposto lo studio di una serie di misure volte a prevenire i rischi nelle strutture sanitarie. Tra le azioni che la relazione propone vi sono quelle di “migliorare la qualità della documentazione sanitaria”, occuparsi del rinnovo delle incubatrici, “verificando l’appropriatezza delle apparecchiature esistenti, con loro rinnovamento, compatibilmente con le risorse disponibili”, la formazione del personale su temi specialistici e di governance, poiché “non è sufficiente aumentare il numero degli operatori se contemporaneamente non si incide sui meccanismi di governance”.
Il ministro della Salute Renato Balduzzi ha pertanto disposto che un questionario venga inviato a tutti i reparti di terapia intensiva neonatale per poter stilare una mappatura, entro la fine della settimana, delle procedure tecnico-organizzative dei reparti di terapie intensiva neonatale in modo da evitare il rischio specifico e redigere una raccomandazione per la prevenzione della mortalità neonatale in tali reparti. Il ministro ha inoltre dato disposizione agli uffici del Ministero di studiare come rendere obbligatorie, anche in Italia, le disposizioni europee che in altri Paesi hanno impedito il reiterarsi di casi come quello avvenuto all’ospedale San Giovanni. Si tratta della norma dell’Unione Europea UNI EN 1615 “Cateteri e dispositivi di nutrizione enterale monouso e loro connettori”, la cui trasformazione da norma tecnica in legge è lasciata alla decisione di ogni Stato membro della Comunità europea.